정신 건강 시스템의 정치경제학 – 1

조안나 몬크리프Joanna Moncrieff

번역: 두 견

이 글은 마르크스의 정치경제학 연구로부터 파생된 개념과 기존의 비판을 바탕으로 사회경제적 조직과 관련된 정신건강 체계의 기능을 분석한다. 정신건강의 문제가 신체적·의학적 조건들과 동등한 것이 아니고 지역사회나 사회의 문제로 접근해야 결실을 맺을 수 있다는 관점에서 분석한다. 착취에 기반한 노동 시장에 참여하기에 너무 비효율적인 행동을 하는 사람들이 제기하는 문제를 관리하기 위해 공공 정신건강 시스템이 자본주의와 함께 어떻게 진화했는지 추적한다. 저자인 조안나 몬크리프는 영국의 정신과 의사이자 학자이며 비판적 정신의학 네트워크의 주요 인물이다. 그녀는 정신 질환과 약물 치료의 현대 '정신 병리학' 모델과 제약 산업의 역할에 대해 비판해 왔다. 가장 잘 알려진 책은 <화학 치료제의 신화와 쓴 알약>이 있다. 글이 상당히 길어서 세 번에 나누어 연재한다. 이것은 첫 번째 글이다.

출처: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsoc.2021.771875/full

들어가며

정신건강이라는 주제는 오늘날보다 더 광범위하게 논의된 적이 없었으며 정신건강의 문제는 "적절한" 의학적 조건들로 더 널리 받아들여졌다. 지난 수십 년 동안 서구 사회 전반에 걸쳐 그러한 문제의 진단 및 치료가 크게 확대되었다. 영국 인구의 4분의 1이 일생의 어느 시점에서 정신 질환을 앓았다고 보고하며(Health and Social Care Information Centre, 2015), 더 많은 사람들이 불행과 불만의 많은 사례가 생화학적 이상에서 발생하며 의학적 개입이 필요하다고 설득되고 있다(Pilkington et al., 2013).

정신 질환은 의학적 장애의 하위 집합으로 분류되고 종종 의약품과 같은 의료적 스타일의 개입을 받기 때문에 이러한 현상은 "정신병화psychiatrization"(Beeker et al., 2021) 또는 의료화나 "질병 만들기disease-mongering"라고도 한다.(Conrad and Potter, 2000; Moynihan et al., 2002). 그러는 동안, 심각한 정신 질환자들을 위한 대응의 심오한 재편이 있었고, 대규모 국가 기관들이 제공하는 보살핌은 더 작은 시설과 조직으로 옮겨졌고, 많은 것들이 "영리를 목적으로" 운영되었다.

마르크스와 엥겔스의 작업들은 많은 현대적 기관의 본질과 작용에 대한 중요한 통찰력을 제공하는 것으로 알려져 있는데, 정신건강 문제, 특히 정신 의학에 대한 시스템도 예외는 아니다. 광범위하게 정의된 마르크스주의 전통 내에서 몇몇 학자들은 사회적 일탈에 대한 분석을 바탕으로 정신의학적 개입이 자본주의 체제를 불안정하게 만들 위협적 행동을 관리하기 위해 개발된 사회적 통제의 메커니즘으로 작용하는 방식에 초점을 맞추면서 정신의학 기관과 치료를 조사했다.(Conrad, 1992; Scull, 1993; Cohen, 2016).

다른 저자들은 최근 수십 년 동안 신자유주의적 자본주의가 인간의 감정과 행동의 점점 더 많은 측면을 의료화하고 "상품화"하는 추세와 일치하면서 제약 및 의료 산업의 이익 원천으로 전환되는 과정을 기록했다.(Fisher, 2009; Davies, 2017). 이 과정에서 애초에 사람들의 삶을 어렵게 만드는 구조적 불평등과 불의로부터 관심을 돌리는 방식으로 사회적 문제를 개인의 병리학으로 재구성하는 이데올로기적 결과도 부각되었다.(Fisher, 2009; Davies, 2011; Cohen, 2016).

마르크스주의 분석은 정신 질환이 과학적 개념이 아니라 전략적이고 정치적인 개념이라는 "반정신의학"의 입장과 겹친다(Szasz, 1970; Szasz, 1989). 또한 정신 건강 시스템의 역할과 기능을 이해하는 것과 관련된 복지 국가에 관한 풍부한 마르크스주의 문헌들이 있다(Gough, 1979; Higgs, 1993). 다음 기사에서 나는 사용가치, 교환가치, 착취, 생산적 노동 및 이데올로기와 같은 마르크스주의 개념을 사용하여 정신건강 시스템이 경제, 특히 자본주의 경제와 어떻게 관련되는지에 대한 분석을 시도했다.

나는 사회적 통제를 포함하는 사회적 기능뿐만 아니라 돌봄 제공과 같은 이전에 거의 주목받지 못했던 기능들과 정신의학의 생체의학 이데올로기가 자본주의 복지제도를 용이하게 하고 자본주의 헤게모니를 촉진하는 방식을 드러내면서 영국 시스템의 진화를 추적한다. 나는 자본주의에 특징적인 시스템의 그러한 측면들을 현대 사회의 보다 일반적인 특징들과 구별하려고 시도하고, 이러한 방식으로 정신건강 시스템을 이해하는 것이 어떻게 자본주의의 모순들 중 일부를 드러내는지 설명한다.

산업 자본주의는 일반적으로 영국에서 시작된 것으로 인정되기 때문에, 이 분석은 선진 자본주의 경제에서 경제 발전과 정신적 장애에 대한 사회적 반응 사이의 관계에 대한 전형적인 사례를 제공하지만, 경제 발전이 다른 경로로 진행된 세계 일부 지역에 반드시 적용되는 것은 아니다. 현직의 정신과 의사로서, 나는 정신 건강 서비스가 해결해야 하는 상황들과 이러한 상황들을 설명하기 위한 공식적인 진단 체계와 개인, 가족, 그리고 지역사회가 실제로 경험하는 문제들 사이의 빈번한 단절을 경험했다.

그러나 나는 또한 시스템, 특히 그것이 사용하는 언어에 의해 사회화되었다. "정신 건강", "정신 질환" 및 "정신 장애"라는 용어는 개인에게 있는 물질적 실체 또는 질병의 존재를 전제로 하며, 이 글에서 이의를 제기하는 견해이다. 그러나 논의할 문제를 설명하는 데 널리 인정되는 대체 방법이 없기 때문에 현재 용어를 사용했다.

정신건강 문제의 본질

주류적 입장과 달리 나와 다른 비평가들은 정신건강 문제가 일반적인 의학적 상태와 동등하지 않다고 제안한다(Valenstein, 1998; Szasz, 2000; Whitaker, 2002; Moncrieff, 2020). 인간은 육체화된 피조물이고 모든 인간 활동은 생물학에 의존하지만 우리가 정신 장애라고 부르는 상황 중 어느 것도 생물학적 질병, 다시 말해 생리학적 또는 생화학적 과정의 특정 기능 장애로 인해 발생하는 것으로 설득력 있게 밝혀지지 않았다.

정신 장애의 생물학적 근거에 대한 연구가 풍부하기 때문에 모든 새로운 주장이나 이론에 이의를 제기하기는 어렵지만, 주요 연구 영역에서 근본적인 결함이 확인되었다. 예를 들어, 가족 및 쌍둥이를 대상으로 한 유전자 연구에서는 중요한 교란 요인을 간과하고 긍정적인 연구 결과가 강조되는 반면 부정적인 연구 결과는 묻혀 버렸다(Rose et al., 1984; Joseph, 2003).

최근의 게놈 전체 연구에서도 관련 유전적 영향에 대한 증거는 미미한 수준이다(Latham and Wilson, 2010; Moncrieff, 2014). 생물학적 정신의학에서 가장 일관된 발견은 조현병 진단을 받은 사람은 그렇지 않은 사람보다 뇌가 작고 뇌의 공동이 크다는 것이며, 이는 적어도 부분적으로는 항정신병 치료의 효과 때문인 것으로 최근 밝혀졌다(Fusar-Poli 외., 2013).

나머지 차이는 지적 능력 및 기타 통제되지 않은 요인에 의해 설명될 가능성이 높다(Moncrieff and Middleton, 2015). 생화학 연구는 또한 정신 장애가 특정 신경전달물질의 이상으로 인해 발생한다는 널리 알려진 믿음을 뒷받침하지 못한다(Valenstein, 1998).

우울증이 세로토닌 결핍으로 인해 발생한다는 가설은 우울증과 세로토닌 시스템에 대한 주요 연구 영역의 증거에 의해 뒷받침되지 않는다(Moncrieff 등). 도파민은 급성 정신병 환자의 각성 메커니즘에 관여하는 것으로 알려져 있지만, 도파민에 대한 증거는 조현병이나 정신병의 도파민 가설을 확인하지 못했다(Moncrieff, 2009; Kendler and Schaffner, 2011).

정신 장애를 개개인에게 내재된 생물학적 조건으로 보는 대신 공동체나 사회의 문제로 이해해야 한다고 나는 제안한다. 이렇게 하면 정신 건강 시스템의 진화와 기능에 대한 다음 설명을 통해 우리가 정신 장애라고 부르는 주요 문제가 사회적 관점에서 의존성과 파괴적인 행동으로 구성된다는 것을 알 수 있다. 이러한 문제가 의학적 질환으로 인해 발생할 수 있는 것은 사실이다.

치매나 ‘헌팅턴 무도병’과 같은 뇌 질환은 공격적이거나 사회적으로 바람직하지 않은 행동을 유발하기도 하고, 많은 신체 질환은 사람들의 자기 관리 능력을 저하시킨다. 실제로 수세기 동안 정신 장애인을 수용하기 위해 발전한 기관은 신경 질환을 앓고 있는 사람들에게도 서비스를 제공했으며, 때로는 여전히 그렇게 하고 있다(Rehling and Moncrieff, 2020). 또한 대부분의 국가에서 신경 질환인 치매 환자는 신경과 전문의가 아닌 정신과 전문의가 치료한다.

그러나 우리가 일상적으로 "정신 장애"라고 부르는 상황에서는 어떤 질병도 확실하게 발견할 수 없다. 환경에 따라 다양한 방식으로 반응하는 것은 인간의 본성이다. 어떤 사람들은 기이하고 이해하기 어렵고 때로는 다른 사람들을 성가시게 하는 방식으로 행동하고, 어떤 사람들은 다른 사람들보다 더 생산적이고 효율적인 방식으로 행동한다.

이러한 문제를 아직 발견되지 않은 뇌 질환의 증상으로 표현하기보다는 '정신 질환'은 단순히 형사 사법 시스템에 적합한 상황과 특정 의학적 질환으로 인한 상황을 제외했을 때 남는 어려운 상황의 모음이라고 제안한다(Moncrieff, 2020).

다음에서 보듯이, 나는 현재 우리가 겪고 있는 많은 정신적 문제가 후기 자본주의의 특정 사회경제적 조건과 이러한 결과가 해석되는 방식의 결과라는 견해를 받아들인다(Davies, 2011; Cohen, 2016; Davies, 2017). 그러나 순전히 사회 구성주의적 관점과는 달리, 나는 어떤 것은 인간 삶의 영속적인 특징이며 다양한 경제적 기반을 가진 여러 종류의 사회에서 발생한다고 가정한다.

사회적, 경제적 관점에서 본 정신건강 문제

이러한 관점에 따라 정신건강 시스템은 우리가 '정신 장애' 또는 '질환'이라고 부르는 일련의 문제에 대한 사회적 대응으로 볼 수 있다. 이러한 문제 중 일부는 자본주의, 사회주의 등 모든 현대 사회에서 발생하는 문제이다. 일부는 자본주의에만 국한된 문제이기도 하다. 많은 논쟁이 있지만 마르크스주의 이론에 따르면 사회 제도(상부 구조)는 각 사회와 역사적 시대의 지배적인 경제체제(토대)를 뒷받침해야 할 필요성을 반영한다(Harman, 1986). 따라서 제도의 기능은 그 제도가 내재된 경제체제의 맥락에서 이해되어야 한다.

정신건강 서비스의 기능 중 하나는 스스로를 돌볼 수 없을 때 사람들을 지원하고 돌보는 것이다. 심각한 신체 장애, 학습 장애 또는 신경계 질환을 가진 사람들과 마찬가지로 오늘날 조현병, 양극성 장애 또는 중증 우울증으로 불리는 심각한 정신 장애를 가진 사람들은 때때로 스스로 씻거나 옷을 입지 못하고, 돈을 관리하거나 쇼핑, 요리 또는 환경을 거주 가능한 상태로 유지하는 데 어려움을 겪는다. 이러한 장애는 일시적일 수 있으며 대부분은 회복되거나 개선되지만 일부는 장기적으로 지속되기도 한다.

심각한 정신 장애는 타인의 삶을 방해하거나 위험한 방식으로 행동하는 사람들을 포함할 수도 있다. 이러한 행동을 관리하여 사회적 조화를 보장하는 것은 자본주의가 출현하기 훨씬 전부터 사회가 해결하고자 노력해 온 문제이며, 정신 건강 시스템의 주요 기능 중 하나이다. 법학자이자 유명한 변호사인 앨런 더쇼위츠Alan Dershowitz는 다음과 같이 말했다:

"위험하고 성가신 사람들이 어떤 식으로든 격리되는 것은 대부분의 사회에서 상당히 지속적인 현상이다."(Dershowitz, 1974)(58쪽). 영국의 역사는 위험하고 방해가 되는 행동을 관리하기 위한 지역의 비공식 절차가, 사법 제도를 이해하거나 처벌에 응하기에는 너무 혼란스럽고 산만하거나 망상에 빠진 사람들을 유죄로 인정하기 어려운 형법의 허점을 해결하기 위해 어떻게 발전해 왔는지 기록한다. 이러한 비공식적인 절차는 점차 '정신 이상자'의 관리 및 통제에 관한 공식적인 법률로 성문화되었다(Dershowitz, 1974).

불안하고 파괴적인 행동은 단순히 사회적 골칫거리일 뿐만 아니라 현대 사회의 근간을 이루는 생산 과정에 잠재적으로 영향을 미친다. 예를 들어, 심한 편집증이나 심한 우울증을 앓고 있는 사람은 일을 할 수 없거나 최소한 효율적으로 일할 수 없을 가능성이 높으며, 가족 구성원 역시 생활에 지장을 초래하기 때문에 일을 하지 못할 수 있다. 또한, 정신적으로 심각한 장애가 있는 사람은 주변 사람들을 겁주고 화나게 하여 사람들이 노동의 요구 사항을 충족할 만큼 안정감과 동기를 느끼지 못하게 하고 현대 생산 시스템 전체를 위태롭게 할 수 있다.

자본주의 사회 특유의 정신건강 문제로 인한 더 흔하지만 덜 눈에 띄는 사회적 결과는 재정적으로 스스로를 부양할 수 없는 것이다. 자본주의는 대다수의 사람들이 임금 노동을 통해 생계를 유지하는 데 의존하고 있으며, 자본가들에게 유용하게 사용되려면 노동자는 자신이 벌어들이는 것보다 더 많은 부나 가치, 즉 "잉여 가치"를 창출해야 한다. 개인이 일정 수준의 생산성 이하로 떨어지면 더 이상 고용할 가치가 없어진다.

그러나 '교환가치'를 창출하는 생산적 노동에 참여할 수 없는 사람들도 다른 유용한 활동에 참여하여 '사용가치'를 창출할 수 있다. 이들은 일을 할 수 없는 것이 아니라 선진 자본주의 경제에서 가능한 종류의 일을 할 수 없을 뿐이다. 이들 중 일부는 노동력이 부족할 때 모집되어 자본가들이 이윤을 극대화하기 위해 임금을 낮추도록 돕는 '산업 예비군'의 일원이지만, 마르크스가 "사기가 저하되고 누더기가 된"이라고 불렀던 사람들은 어떤 조건에서도 자본주의적 노동을 수행할 수 없다(Marx, 1990).

정신건강 문제와 관련된 소득의 불능은 일시적일 수도 있고 광기와 우울증 또는 스트레스의 증상이 지속되는 몇 주 또는 몇 달 동안 지속될 수도 있고, 더 오래 지속될 수도 있다. 일시적이더라도 재발할 수 있으며, 증상의 발생과 지속 기간은 매우 개별적이고 예측할 수 없으므로 고용주의 지원이 없으면 고용을 유지하기가 어렵다. 고용되지 않은 사람들을 위한 자본주의의 필수적인 메커니즘은 없지만, 자본주의 경제는 지난 세기 동안 의학적으로 질병이나 장애로 분류된 사람들에게 재정적 지원을 제공하는 등 복지 시스템을 개발해 왔다(Matthews, 2018).

정신건강 시스템과 복지 국가

정신건강 시스템은 신체건강 서비스, 교육 및 형사 사법 제도와 함께 특정 사회적 요구를 충족시켜 마르크스주의적 의미에서 "사용가치"를 생산한다. 이러한 서비스가 자본주의적으로 제공되는 경우, 즉 잉여가치의 추출을 통해 자본을 창출하고 축적하는 민간기업에 의해 제공되는 경우 "교환가치"도 생산한다.

모든 정치적 색채를 지닌 현대 자본주의 사회에서는 인구의 상당 부분이 이러한 서비스를 감당할 수 없기 때문에, 그리고 필요한 조직화의 수준 때문에 이러한 서비스의 상당 부분이 국가에 의해 자금이 지원되고 조정된다. 이러한 서비스는 국영 기업이나 민간기업 또는 자선 단체에서 제공할 수 있으며, 이를 통칭하여 복지 국가라고 부르기도 한다.

복지국가에 대한 마르크스주의 논평가들은 복지국가가 건강하고 교육받으며 훈련된 노동자의 공급을 보장함으로써 자본주의 체제의 사회적 재생산에 어떻게 기여하는지를 강조한다(Gough, 1979; O'Connor, 1973). 이러한 활동은 간접적으로 생산적인 노동과 자본 축적 과정을 촉진한다. 또한 복지 국가는 노인과 병자를 부양하고 노동시장에 진입하지 않을 사람들을 부양함으로써 사회적 조화를 보장한다. 이러한 비용은 마르크스가 "자본주의 생산의 가상 공제[부수적 비용]"(Marx, 1990)라고 불렀던 것이다.

복지국가는 그 자체로 자본주의적 생산과 관련이 없지만, 사람들이 거리에서 죽는 것을 방지함으로써 무력이 아닌 헤게모니를 통해 자본주의적 착취와 지배 관계가 지속되도록 보장하기 때문에 체제를 정당화하는 수단으로 볼 수 있다(Higgs, 1993). 다른 마르크스주의자들은 복지국가가 계급투쟁의 결과이며 혁명의 위협으로부터 영감을 받은 노동계급에 대한 양보를 의미한다고 강조하며(Ferguson 외, 2002; Matthews, 2018), 다른 학자들은 복지국가의 많은 기능이 모든 현대 경제 체제에서 사회적 재생산을 위해 필요하며 자본주의에만 국한되지 않는다고 지적했다(Cowling, 1985).

대부분의 복지국가 지출은 잉여가치를 창출하지 않는 공기업에 의해 제공되기 때문에 직접적으로 생산적이지는 않으며, 민간 부문에서 제공하는 경우에도 공적 자금과 조세의 한계로 인해 자본 축적에 제약이 된다. 따라서 복지 서비스는 자본주의의 지속적인 존속을 위한 전제 조건인 동시에 잉여가치의 유출이라는 모순을 내포하고 있으며, "자본 축적의 조건인 동시에 자본 축적으로부터의 차감"(Pierson, 1996)(581쪽)(O'Connor, 1973)을 나타낸다. 이로 인해 일부에서는 복지국가가 장기적으로 자본주의를 약화시킬 수 있다고 주장하기도 한다(Gough, 1979; Bennett 외., 2009).

20세기 중반에 케인스와 그의 사상을 받아들인 사회민주주의 정권이 주창한 복지국가의 탄생 이면에는 빈곤과 실업과 같은 문제에 개입하고 이를 완화하는 것이 국가의 의무라는 철학이 있었다. 모든 사람이 이용할 수 있는 고용 기회, 교육, 주택, 의료 서비스를 보장하는 것이 국가의 책임이었다(Higgs, 1993). 그러나 1970년대에 들어 복지국가는 자본주의의 경제 위기에 기여하거나 심지어 원인이 되는 것으로 여겨지기 시작했고, 전 세계 각국 정권은 복지국가의 비용을 줄이기 위한 조치를 도입하기 시작했다.

여기에는 일반적으로 국가 서비스의 민영화가 포함되는데, 민간 부문이 더 긴 시간, 더 나쁜 임금 및 조건으로 인해 더 낮은 비용으로 사람들을 고용할 수 있기 때문이다. 또한 복지국가의 철학에 대한 방향 전환이 수반되었는데, 여기에는 정부에서 개인으로 책임을 전환하는 것이 포함되었다. 예를 들어, 상대적으로 관대하고 자동적으로 지급되던 실업수당이나 사회보장 수당은 단계적으로 폐지되었고, 그 대신 개인은 일할 의지가 있거나 일할 능력이 없음을 증명하는 등 자신의 자격을 증명해야 했다(Higgs, 1993).

정신건강 시스템의 대부분은 복지국가가 만들어지기 이전에 만들어졌으며, 실제로 자본 축적에 도움이 되는 사회 환경을 조성하는 역할에서 복지국가의 다른 측면을 예시한다. 그러나 국가 보조금을 받는 기업으로서 복지국가의 유용한 일부로 간주될 수 있으며, 다른 부문과 마찬가지로 중증 정신질환자를 위한 서비스 제공은 최근 수십 년 동안 국가에서 민간 부문으로 점점 더 많이 이전되고 있다. 

2편으로 이어짐 

(기사 등록 2023.10.6)  

* 글이 흥미롭고 유익했다면, 격려와 지지 차원에서 후원해 주십시오. 저희가 기댈 수 있는 것은 오로지 여러분의 지지와 후원밖에 없습니다.

- 후원 계좌: 우리은행 전지윤 1002 - 452 - 402383

* 다른세상을향한연대’와 함께 고민을 나누고 토론하고 행동합시다.

newactorg@gmail.com/ 010 - 8230 - 3097 / http://www.anotherworld.kr/608