정신 건강 시스템의 정치경제학 – 2

조안나 몬크리프Joanna Moncrieff

번역: 두 견

이 글은 마르크스의 정치경제학 연구로부터 파생된 개념과 기존의 비판을 바탕으로 사회경제적 조직과 관련된 정신건강 체계의 기능을 분석한다. 정신건강의 문제가 신체적·의학적 조건들과 동등한 것이 아니고 지역사회나 사회의 문제로 접근해야 결실을 맺을 수 있다는 관점에서 분석한다. 착취에 기반한 노동 시장에 참여하기에 너무 비효율적인 행동을 하는 사람들이 제기하는 문제를 관리하기 위해 공공 정신건강 시스템이 자본주의와 함께 어떻게 진화했는지 추적한다. 저자인 조안나 몬크리프는 영국의 정신과 의사이자 학자이며 비판적 정신의학 네트워크의 주요 인물이다. 그녀는 정신 질환과 약물 치료의 현대 '정신 병리학' 모델과 제약 산업의 역할에 대해 비판해 왔다. 가장 잘 알려진 책은 <화학 치료제의 신화와 쓴 알약>이 있다. 글이 상당히 길어서 세 번에 나누어 연재한다. 이것은 두 번째 글이다.

출처: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsoc.2021.771875/full

1편에서 이어짐

정신 건강 시스템의 기능

질서 유지 및 돌봄 제공

영국의 정신건강 시스템은 자본주의에 필요한 노동력을 제공하기 위해 필요한 첫 단계였던 농업 인구의 수용으로 인해 발생하는 문제를 관리하기 위해 튜더 시대부터 제정된 구빈법에서 발전했으며, 이는 마르크스가 <자본>(Marx, 1990)에서 묘사한 것처럼 자본주의에 필요한 노동력을 제공하는 데 필요한 첫 번째 단계였다.

구빈법은 예를 들어서 가족 구성원이 정신적으로 무능력한 경우를 포함하여 스스로 부양할 수 없는 가족에게 지방세를 통해 조성된 물질적, 재정적 지원 또는 "구제"를 제공했다. 구빈법 관리들은 또한 지역사회의 안전과 보안을 유지하는 데 도움을 주었으며, 이웃 가정이나 필요한 경우 "교정의 집"과 같은 감옥 또는 감옥과 유사한 시설과 같은 다양한 환경에서 위험하다고 생각되는 지역 주민들의 감금 비용을 지불하는 데 처분할 수 있는 돈을 사용할 수 있었다(Fessler, 1956; Rushton, 1988).

"수용소"Asylums로 알려진 공공 정신기관은 19세기 초 긴축정책의 맥락에서 생겨났다. 이는 1834년 구빈법 개정법에 명시된 정책[일부 지방 당국은 '원외 구제'를 계속 지급했지만]에 따라 자택에서 사람들을 지원하던 '원외 구제' 제도를 폐지하고, 금지되고 낙인이 찍힌 구빈원 Workhouse 입소를 조건으로 하여 국가 지원을 함으로써 복지 부담을 줄이기 위한 것이었다(Forsythe 외, 1996).

구빈원의 등장으로 정신적 혼란의 상처나 장애 등의 이유로 일할 수 없는 '자격이 있는' 빈곤층은 일할 능력이 있다고 판단되는 '자격이 없는' 빈곤층과 분리될 필요가 있었다. 전자는 19세기 중반 영국 전역에 건설된 치료와 돌봄을 위한 새로운 공공 정신병원 시스템으로 전환되었고, 후자는 구빈원에 수용되는 대가로 고된 노동을 하게 되었다(Scull, 1993).

이 시스템은 돌봄과 감금에 드는 비용이 대다수 가정이 감당할 수 없는 수준이었기 때문에 공적 자금을 지원받았는데, 그것은 역사학자 앤드류 스컬(Andrew Scull)이 미셸 푸코의 연구를 바탕으로 제안한 것처럼 자본을 위해 임금 노동자로 일할 수 있는 필요한 동기를 가진 훈육된 노동력을 구축하기 위한 수단의 일부였기 때문이다(Foucault, 1965; Scull, 1993).

수용소Asylums는 사회적으로 혼란을 야기하지만 명백한 범죄자는 아닌 사람들을 격리할 수 있는 한적한 장소를 제공했지만, 빅토리아 시대 영국의 냉혹한 사회에서 너무 혼란스럽거나 무신경하여서 구빈원에서 일하거나 생존을 위해 쫓겨난 사람들에게 돌봄과 생계를 제공하기도 했다. 이와 반대되는 신화가 널리 퍼져 있음에도 불구하고, 단순히 기이하거나 사회적으로 비정상적인 사람들(예: 미혼모)은 그들의 행동이 심각한 문제를 일으키지 않는 한 공공 정신병원에 일상적으로 입원하지 않았다(Rehling and Moncrieff, 2020).

국가가 돌봄과 격리를 제공해야 할 필요성은 부분적으로 자본주의 임금 노동 시스템으로 인해 가족이나 지역 사회 내에서 스스로 돌볼 수 없는 사람을 돌볼 여력이 거의 없었기 때문에 발생했다(Wright, 1997). 산업 생산과 대규모 노동력에 의존하는 모든 현대 사회는 비슷한 요구 사항을 가지고 있으며, 불안하고 혼란스러운 사람들이 돌봄이 부족하여 거리를 배회하거나 죽어가도록 방치하는 것은 모든 시스템의 정당성을 빠르게 훼손 할 것이다.

다른 사람들의 풍요를 위해 자본주의적 방식으로 노동하도록 사람들을 설득하려면 더 큰 동기 부여와 규율이 필요하지만, 특히 자본주의 시대 초기의 경우처럼 사람들이 그렇게 하는 데 익숙하지 않은 경우에는 더욱 그랬다. 따라서 초기 자본주의는 중증 정신질환자 관리에 대한 특별한 필요성을 낳았으며, 이는 19세기 수용소 체제에 막대한 공적 자원이 투입된 것에서 잘 드러난다.

이 시스템의 뿌리는 푸코에 따르면 "도덕적"이고, 정치적이고 사회적인 것이지만, 19세기 이후에는 의학적 문제를 해결하기 위한 의학적 노력으로 나타났다. 푸코는 과학과 관련된 정당성을 부여하기 위한 의료적 프레임이 시스템에 중첩되었다고 주장했다.

그는 정신의학을 "실증주의의 신화가 덧씌워진 도덕적 사업"(푸코, 1965)(276쪽)이라고 언급했다. 개인의 권리가 우선시되는 현대 자유주의 사회에서 뛰어난 정신의학은 정치적 고려에 영향을 받지 않는 기술적 활동으로 스스로를 드러내야만 그 기능을 다할 수 있다. 정신의학 용어와 지식의 의학적 특성은 그 실제적 관행에 내재된 가치와 판단을 모호하게 만든다(Ingelby, 1981).

이는 원치 않는 행동을 억제하거나 통제하기 위해 고안된 개입을 개인적 행동으로 피해받은 사람이 아닌 수혜자에게 혜택을 주기 위한 의학적 치료로 개념화할 수 있도록 한다. 또한 스스로를 돌볼 수 없지만 명백한 신체적 질병으로 그 무능력을 설명할 수는 없고, 따라서 그 자격에 의문이 제기될 수 있는 사람들에게도 돌봄을 받을 자격이 있는 환자 역할의 특권을 확장한다.

현대의 발전

대규모 공공 수용소는 1980년대부터 축소되어 마침내 폐쇄되었으며, 공식적인 이야기에 따르면 이러한 탈시설화 과정은 현대 약물 치료의 효능을 입증하고 정신 장애에 대한 의학적 관점의 타당성을 확인시켜 주었다고 한다(Cookson 외., 2005). 반면에 마르크스주의 분석에 따르면 공공 지출을 줄이려는 욕구 때문에 기관이 폐쇄되었다고 한다(Scull, 1977). 이제 신약이 일부 사람들을 더 진정시킬 수는 있지만 사람들이 완전히 자립할 수 있는 경우는 거의 없다는 것이 분명해졌다.

예를 들어 2005년에 발표된 한 연구에 따르면 1998년에는 1898년보다 더 많은 사람들이 정신건강 문제로 인해 주정부 및 민간 서비스에 의존하고 있는 것으로 나타났다(Healy et al., 2005). 대신, 장기 정신과 환자들은 이제 개인이 운영하지만 주에서 자금을 지원하는 소규모 주거 및 요양원, 사설 정신병원, 보안 시설, 교도소 등 다른 기관에 배치되며, 많은 사람들이 가족이나 유료 간병인의 보살핌과 지원에 의존하고 있다(Priebe 외, 2005).

많은 사람들이 "원외 구제"의 새로운 버전인 국가의 재정 지원에 의존한다. 따라서 탈시설화는 부분적으로 장기 정신장애인에 대한 서비스를 국가로부터 민간 부문으로 이전하는 운동이었다. 수입은 여전히 대부분 국가로부터 발생하지만, 이러한 서비스를 민간 기업으로 조직화함으로써 고용인에 착취를 통한 잠재적 자본 축적의 원천이 될 수 있었다.

복지

현재 정신장애 진단을 받은 대다수의 사람들은 다른 사람들에게 문제를 일으키지 않고 일상적으로 자신을 돌보는 데 어려움이 없지만 일을 할 수 없기 때문에 국가 복지시스템을 통해 제공되는 재정 지원에 의존한다. 복지 급여는 정신건강 시스템의 중요한 부분이 되었으며, 특정 문제를 정신질환이나 장애로 개념화하는 것이 자본주의 시스템의 결함을 감추어서 이에 대한 저항을 억제하는 데 어떻게 도움이 되는지 보여준다.

마르크스주의 장애 분석가들은 자본주의가 장애 또는 의존성을 사회 문제로 구성하는 방식을 지적했다. 자본주의 이전 사회에서는 의존적인 사람과 독립적인 사람의 구분이 명확하지 않았다. 대부분의 사람들은 어떤 식으로든 가족과 공동체의 유지에 기여하는 '사용 가치'를 생산할 수 있었다.

반면 자본주의 사회에서 사람들은 착취당할 수 있는 존재이거나 고용될 수 없는 존재이다(Finkelstein et al., 1981; Oliver, 1999; Slorach, 2011; Bengtsson, 2017). 복지국가의 주요 역할 중 하나는 잉여가치를 창출할 만큼 집중적이고 생산적으로 일할 수 없는 사람들을 위해 재정적 또는 물질적 지원을 제공하는 것이다.

질병 및 장애수당은 20세기 중반에 대부분의 서구 국가에서 도입되었으며, 이를 억제하려는 노력에도 불구하고 1980년대 이후 빠르게 증가하고 있다(Kemp et al., 2006; Niemietz, 2016). 이러한 증가의 대부분은 정신건강 문제, 특히 우울증이나 불안증으로 분류되는 정신건강 문제로 보험 혜택을 청구하는 사람들의 증가에 기인한다(Waddell and Aylward, 2005; Kemp et al., 2006; Brown et al., 2009; Danziger et al., 2009).

2008년 영국에서는 노동 연령 인구의 질병 및 장애 관련 실직으로 인한 총비용이 국가 보건 서비스 전체 비용보다 더 많은 것으로 추산되었다(Black, 2008). 2014년까지 영국 보험금 청구자의 거의 절반이 정신장애를 청구 사유로 해서 분류되었으며, 이는 원인 질환 중 가장 큰 범주였다. 정신장애로 인한 보험금 청구는 1995년과 2014년 사이에 두 배로 증가한 반면, 대부분의 다른 유형의 질병으로 인한 보험금 청구는 감소했다.

이러한 청구는 뚜렷하게 장기간에 걸쳐 이루어졌다(Viola and Moncrieff, 2016). 미국에서도 마찬가지로 정신건강 문제로 인한 장애수당 청구는 다른 질병에 대한 청구보다 빠른 속도로 증가했으며, 2005년에 이르러 주요 장애수당 제도에 대한 청구의 약 3분의 1을 차지했다(Danziger 외., 2009). 다시 말하지만, 사람들은 장애수당을 한 번 받으면 거의 끊지 않는다(Joffe-Walt, 2013).

불안 및 우울증과 같은 일반적인 정신장애를 가진 사람들에 대한 장애수당의 증가는 1990년대 초부터 전 세계적으로 발생한 항우울제 처방의 경이적인 증가와 유사하다. 예를 들어, 영국에서는 1988년부터 1998년까지 3배 이상 증가했던 항우울제 소비량이 1998년부터 2010년 사이에 두 배 이상 증가했다(Ilyas and Moncrieff, 2012). 많은 OECD 국가에서도 비슷한 상승세가 있었다(경제개발기구, 2020). 지난 수십 년 동안 이러한 약물을 장기적으로 처방받는 사람들의 비율이 증가하고 있다(Mars et al., 2017; Taylor et al., 2019).

고용에 관한 연구에 따르면 정신건강 문제가 있는데 치료를 받지 않는 사람들은 더 많은 시간을 쉬게 되고 직장에 복귀할 가능성도 낮았다(Dewa 외., 2003). 따라서 영국과 미국을 포함한 많은 고소득 국가에서는 많은 사람들이 경제적으로 비경제 활동인구가 되어 장기 정신질환자로 분류되는 것으로 보인다. 이들은 재정적 혜택과 정신과 약물 처방을 받고, 일부는 심리 치료를 받기도 한다.

이러한 최근의 추세는 복지와 자본 축적의 관계를 잘 보여준다. 신자유주의 시대 동안 지배계급은 이윤을 늘리거나 유지하기 위해 20세기 중반에 노동자들이 쟁취한 양보에 반격해 왔다(Harvey, 2005; Glynn, 2006; Boltanski and Chiapello, 2018). 이는 많은 수작업 산업을 인건비가 더 저렴한 국가로 재배치하고 남아있는 작업의 강도 또는 생산성을 높임으로써 달성되었다(국가통계청, 2018).

사람들은 과거보다 더 열심히 일해야 하고, 생산량과 성과는 끊임없이 감시당하며, 특히 임시직으로 또는 '자영업자'로 고용되는 사람들이 늘어나면서 실직의 위협이 끊임없이 존재한다. 업무 환경은 노동자에게 점점 더 힘들고 효율성을 높이고 고분고분할 것을 요구한다(Dardot and Laval, 2017). 이는 1990년대 이후 민간 부문에서 리모델링된 공공 부문에도 적용된다(Ironside and Seifert, 2004).

이전에는 영국의 국민보건서비스(NHS)와 같은 국영 기업에서 생산성이 낮은 사람들을 위한 틈새 시장이 있었을지 모르지만, 이제 이러한 기업들도 강도 높은 성과 모니터링에 참여하고 노동력에 대해 보다 강한 규율을 요구하는 접근 방식을 취함으로써 "두려움과 비난"의 문화와 "사기가 낮고 의욕이 저하된 노동력"(Stevenson and Moore, 2019)(1페이지)을 초래하고 있다.

따라서 점점 더 많은 사람들이 현재 조직된 업무의 요구를 견딜 수 없다고 생각하는 것은 놀라운 일이 아니다. 신자유주의적 자본주의는 장애 수당에 대한 필요성이나 수요를 증가시키지만, 동시에 전체 잉여의 유출을 의미하는 이러한 수당을 억제하려고 시도한다. 예를 들어, 영국 정부는 환자 또는 장애인의 자격에 대한 보다 엄격한 기준을 도입하고, 특정 수당을 폐지하고, 다른 수당은 상한선을 설정하고, 급여 인상률을 물가인상률 이하로 설정했다(UNISON, 2013).

이러한 조치는 개방적 시장에서 일하는 대안이 많은 사람들에게는 달성하기 어렵고, 따라서 지출을 억제하려는 시도가 거의 성공하지 못한다는 사실과 끊임없이 긴장 관계에 있다 (예산책임성연수소, 2019). 자본주의는 일할 수 있지만 신체적 또는 정신적 장애로 인해 원하는 만큼의 잉여가치를 생산할 만큼 생산성이 높지않은 사람들 중에서 여분의 노동자를 만들어낸다(Finkelstein 외, 1981; Oliver and Flynn RJL, 1999).

국가가 지원하는 질병 및 장애 수당은 자본주의의 현재 단계에 내재된 이러한 구조적 실업과 실업률을 은폐한다(Beatty et al., 2000; Roberts and Taylor, 2019). 미국에서는 이러한 활동이 새로운 산업으로 자리 잡았으며, 주정부는 주정부가 지원하는 사회보장제도에서 연방정부가 지원하는 장애 프로그램으로 사람들을 옮기는 데 도움을 주기 위해 국가가 기업에 비용을 지불하고 있다(Joffe-Walt, 2013). 생산적인 노동력에서 배제되는 이러한 과정은 사람들의 지역사회에 대한 유대감과 기여 의식을 박탈하여 사람들이 소외되고 사기를 떨어뜨리는 데 기여하며, 이는 정신질환으로 분류된다.

이런 식으로 실업과 낮은 생산성은 참여보다 이윤을 우선시하는 체제의 문제라기보다는 개인의 잘못(도덕적 잘못이라기보다는 생물학적 잘못이기는 하지만)으로 구성된다(Davies, 2017). 또한 복지 시스템은 사람들의 정체성을 '망가진' 또는 '손상된', 즉 무능력한 존재로 굳혀버린다. 19세기의 정신병원처럼 일하지 않는 사람들을 조용히 격리시켜 나머지 사람들을 효과적으로 착취할 수 있도록 한다.

3편으로 이어짐 

(기사 등록 2023.10.27)  

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